Si le modèle financé par les contribuables n'est pas politiquement viable, la Grande-Bretagne devrait adopter un système d'assurance sociale

LE NHS est en désordre. De nombreuses études suggèrent qu'il est pire que ses homologues européens. La Grande-Bretagne dépense moins pour sa santé que les pays voisins dont la population est en meilleure santé. Même la seule étude régulièrement citée par les défenseurs du NHS, celle du Fonds du Commonwealth l’année dernière, concédait que sa principale faiblesse relative était «son piètre bilan de maintien en vie des gens». Certains diront que ce détail particulier est très important.

Et les choses empirent. Le gouvernement a maintenu les dépenses consacrées aux services de santé à plat, car les coûts ont grimpé en flèche et ont dépensé moins pour les services connexes comme les soins sociaux. En conséquence, 22 milliards de livres sterling (34 milliards de dollars) d'économies (c'est-à-dire des économies) doivent être réalisées au moment même où le grand gonflement des baby-boomers des Britanniques plus âgés et plus gras commence à vieillir et à grincer en grand nombre. Un symptôme de cela, comme je le soutiens dans ma chronique cette semaine, est la bataille de Jeremy Hunt avec les médecins juniors pour leur nouveau contrat: les deux parties font des points décents, mais leur impasse signifie que le NHS est sur la bonne voie pour une grève des médecins en décembre ou Janvier, quand une crise hivernale est déjà attendue.

Ces problèmes sont souvent formulés en termes cliniques ou structurels. Et il est vrai que le NHS pourrait devenir encore plus efficace (il fait déjà partie des systèmes de santé les plus maigres du monde riche). Mais finalement, la question se résume à la politique. La Grande-Bretagne est censée aimer son NHS. Mais il n'y dépense pas assez. Et bien que les sondages sur la question soient quelque peu mitigés, cela suggère généralement que peu de Britanniques sont prêts à payer plus d'impôts pour leurs services de santé. Les conservateurs semblent certainement penser que c'est le cas: ils augmentent relativement peu les dépenses du NHS par rapport à l'augmentation de la demande. Ils pourraient facilement trouver l'argent pour combler leur lacune s'ils estimaient que le sous-financement actuel du NHS était politiquement intenable.

Tout cela soulève la question: la Grande-Bretagne aime-t-elle vraiment son NHS? Je soupçonne que la réalité est compliquée: les différentes crises qui secouent le système de santé avec une régularité croissante témoignent d'un profond changement de mentalité au sein de la population britannique. Dans les années d’après-guerre, les gens se sentaient unis, communs et responsables du bien-être de chacun. Maintenant, c'est beaucoup moins le cas. On peut pleurer la disparition de ce sentiment commun – comme moi – tout en le reconnaissant comme un fait. Au lieu de cela, les politiciens l'ignorent. S'ils devaient faire face à cette réalité, ils verraient qu'il y a trois principaux futurs possibles pour le NHS.

Le premier, le cours sur lequel le système est actuellement fixé, verrait celui-ci diminuer progressivement: les services se détériorent, les listes d'attente s'allongent, les patients plus riches saignent dans le secteur privé et perdent ainsi leur intérêt pour de bons services du NHS bien financés. Ce processus pourrait être ralenti par des réformes structurelles – en déplaçant les ressources de la guérison à la prévention, par exemple – mais il finirait néanmoins par se produire. En fin de compte, cela laisserait le NHS comme un service de filet de sécurité utilisé uniquement par ceux qui ne pouvaient pas se permettre mieux.

La seconde verrait les ministres confronter les électeurs à la dure vérité: le NHS a besoin de plus d'argent pour que les normes ne tombent pas. Cela pourrait prendre la forme d'une taxe spéciale sur la santé, ce que les sondages suggèrent que les électeurs préféreraient à une augmentation d'autres taxes génériques. Cela pourrait prendre la forme de co-paiements moins populaires: frais d'ordonnance, visites de médecins généralistes, etc. Celles-ci, il est juste, limiteraient les visites inutiles aux hôpitaux et les chirurgies de personnes n'ayant rien de mieux à faire. Pourtant, les médecins craignent à juste titre que le ticket modérateur, ou même des mesures pour faire prendre conscience aux utilisateurs de la valeur de leur traitement (on leur dit déjà combien leurs rendez-vous manqués coûtent au contribuable), pourraient dissuader ceux qui ont le plus besoin de consulter rapidement un médecin – le vieux et fragile – de le faire.

Le troisième serait de passer à un système qui reflète mieux ce que les Britanniques sont prêts à payer et ce qu'ils ne sont pas: le modèle d'assurance sociale utilisé en Allemagne, aux Pays-Bas, en Autriche et dans d'autres pays proches, en termes de perspectives et de géographie, de la Grande-Bretagne . Dans ce système, un marché privé de prestataires de soins de santé fonctionnerait selon une réglementation gouvernementale stricte, chaque citoyen étant obligé de souscrire une assurance maladie et l'État couvrant celui de ceux qui ne pourraient pas le faire. Contrairement à l'Amérique, personne n'irait sans soins de santé par manque de fonds. Contrairement à la Grande-Bretagne, les utilisateurs choisiraient entre les fournisseurs, assumeraient plus de responsabilité pour leur propre couverture et verraient un lien direct entre ce qu'ils ont payé et la sécurité qu'ils ont retirée. L'inconvénient de ce modèle serait qu'il est probablement moins efficace que celui du NHS: considérez les coûts de transaction de toutes les réclamations, les remboursements, les calculs de primes de risque, etc. L'avantage serait qu'il répond à la réalité de la façon dont les gens aiment acquérir des services. Sur cette base, des politiciens sensés comme David Laws, l'ancien ministre libéral démocrate, ont déjà préconisé un tel changement. L'Irlande est en train de passer d'un système de style britannique à un système de style néerlandais.

J'aime autant que quiconque du NHS. Enfant, j'ai subi une opération de sauvetage. Deux de mes proches parents y travaillent. Lorsque je vivais à New York, j'étais dégoûté par le coût (pour mes assureurs, heureusement pour moi) de mon traitement pour une cheville fracturée. Mais comme la plupart des Britanniques, je veux que les services de santé fonctionnent aussi bien que possible pour ceux qui en ont besoin. Et il y a de grandes questions quant à savoir si le modèle sous lequel le NHS fonctionne actuellement – et, peut-être plus important encore, le climat politique et culturel dans lequel il opère – rend ce résultat plus probable que les alternatives. La Grande-Bretagne ne devrait jamais abandonner le principe des soins de santé universels. Mais il devrait reconnaître que ce n'est pas la même chose que le NHS financé par l'impôt.